"دکتر مهرداد منصوری"این بحث ادامه مقاله
"آسیب حلقه لگن . تشخیص 16 (دیاستاز سمفیز پوبیس+ دررفتگی مفصل ساکروایلیاک)" است.
با توجه به تصاویر به عمل آمده از بیمار، وی دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی C Type بوده و نیاز به جااندازی و فیکسیشن دارد.
بهترین روش درمان دیاستاز سمفیز، جااندازی باز و فیکسیشن به وسیله پلاک بازسازی 3.5 است ولی متاسفانه استفاده از این روش برای این بیمار ریسک بالایی از عفونت را به همراه دارد.
در هر بیمار که همراه با دیاستاز سمفیز دچار آسیب مثانه شده بطوریکه بیمار نیاز به جراحی بر روی مثانه داشته باشد در همان زمان ترمیم سیستم ادراری باید جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز را هم با پلاک انجام داد. این کار مستلزم همکاری ارولوژیست و ارتوپد در زمان جراحی اولیه است. در صورت ترمیم مثانه بهترین وسیله جهت برقرار شدن فلوی ادراری سوند فولی است که در مجرای ادراری گذاشته شده است و استفاده از درناژ سوپراپوبیک احتمال عفونت محل جراحی را بالا میبرد.
موقعیت مشکل تر که متاسفانه در بسیاری اوقات با آن مواجه میشویم اینست که ارولوژیست بعد از ترمیم مثانه و یا بدون انجام آن از سوند سوپراپوبیک استفاده میکند. وجود این سوند فضای پشت پوبیس را Contaminated کرده و انجام اعمال جراحی بعدی را با ریسک بالای عفونت مواجه میکند.
در این بیمار بجز استفاده از سوند های متعدد که از محوطه لگن در بالای پوبیس خارج شده اند، از Pelvic packing هم استفاده شده که وجود این گاز ها در محوطه لگن هم ریسک عفونت بعدی را بیشتر میکند.
در آسیب های حلقه لگنی که بیمار از لحاظ همودینامیک ناپایدار است از مهمترین اقدامات اولیه بستن حلقه لگنی است که با تامپون کردن محوطه لگن تاثیر زیادی در هموستاز دارد. با بستن حلقه لگن در بسیاری از اوقات نیاز به اقدامات بیشتر مانند پک کردن محوطه پلویس یا آمبولیزاسیون عروق پلویک از بین میرود. حلقه لگنی را میتوان با استفاده از یک پلاک سوپراپوبیک و یا یک اکسترنال فیکساتور لگنی و یا با استفاده از یک C clamp بست.
دو روز پس از پک شدن پلویس گاز های استفاده شده توسط جراح خارج شدند.
در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و فیکسیشن توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود. جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین دیستال فمور که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت.
در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
تصویر بالا گرافی فلوروسکوپی بیمار است که به توسط C arm و در حین جراحی تهیه شده است. در این تصویر واید بودن سمفیز دیده میشود. کشش اسکلتال جابجایی سفالاد کائودال همی پلویس را تصحیح کرده و دفرمیتی باقیمانده فقط واید بودن سمفیز است.
ابتدا دو شنز اسکرو پنج میلیمتری در نزدیکی AIIS دو طرف گذاشته شده و از آنها به عنوان Joy stick استفاده شد. با نزدیک کردن شنز ها به هم پوبیس دو طرف هم به یکدیگر نزدیک شده و ریداکشن صورت گرفت. شنز ها در همین موقعیت به توسط دو کلامپ و یک راد کرو به یکدیگر متصل شدند.
در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است.
ریداکشن و فیکسیشن واید بودن مفصل ساکروایلیاک با استفاده از یک پیچ لگ Partial threaded انجام شد. این کار بصورت پرکوتانه و با گاید فلوروسکوپ صورت گرفت.
در تصویر بالا دریل بیت استفاده شده برای Drilling دیده میشود. سایه شنز اسکرو استفاده شده در اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک در همین تصویر قابل مشاهده است.
پس از دریلینگ، پیچ کنسلوس Partial threaded در مهره اول ساکروم درست بالای فورامن های بین S1 و S2 گذاشته شد. با محکم کردن پیچ، مفصل ساکروایلیاک بسته شد.
پیچ دوم به منظور محکم کردن فیکسیشن و بدست آوردن Rotational stability در بالای پیچ اول گذاشته شد. این پیچ Full threaded است.
در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.
در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو شنز اسکرو در بالای مفاصل هیپ دیده میشوند.
نمای اینلت، وضعیت قرار گیری پیچ ها نسبت به کورتکس قدامی ساکروم را نشان میدهد.
و در نمای اوت لت، وضعیت پیچ ها نسبت به فورامن ها و اند پلیت فوقانی دیده میشود.
بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد. اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و انسیزیون در باتک سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند.
بررسی ریداکشن و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمند استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین کات های سی تی دیده میشوند.
کات آگزیال بالا موقعیت پیچ Partial threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.
و پیچ Full threaded دوم در کات آگزیال بالا دیده میشود.
کات کرونال بالا موقعیت پیچ پارشیل
و کات کرونال بالا موقعیت پیچ Full threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.
سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در کات ساژیتال قابل ارزیابی است.
و در کات بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به کورتکس های قدامی و خلفی دیده میشوند.
تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت ریداکشن و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.