"دکتر مهرداد منصوری"


این بحث ادامه مقاله "آسیب حلقه لگن . تشخیص 13 (شکستگی ساکروم+ شکستگی پوبیس)" است.

شکستگی های ساکروم که موجب درگیر شدن هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی شده اند ناپایدار بوده و نیاز به فیکسیشن دارند. گرچه ممکن است شکستگی در تصاویر تهیه شده جابجایی زیادی نداشته باشند ولی جابجایی فعلی نشانه جابجایی در زمان شکستگی نیست. در شکستگی های با جابجایی کم ممکن است تمام  بافت های نگهدارنده استخوان پاره شده و آنرا کاملا ناپایدار کند. شکستگی های ناپایدار ممکن است در گرافی های فعلی جابجایی کم داشته باشند، با این حال احتمال جابجایی آنها در آینده زیاد بوده و جوش خوردن آنها با مشکل مواجه میشود.
برای فیکسیشن شکستگی ساکروم از روش های گوناگونی استفاده میشود. امروزه بهترین روش که جای خود را به عنوان درمان استاندارد این ضایعه تثبیت کرده است فیکسیشن شکستگی ساکروم به توسط پیچ ایلیوساکرال است که بصورت پرکوتانه گذاشته میشود. این روش میتواند با حداقل تهاجم بافتی حداکثر قدرت فیکسیشن را ایجاد کند. برای درمان این بیمار هم از همین روش استفاده شد.



بیمار در حالت سوپاین روی تخت جراحی قرار گرفته و از طریق انسیزیون کوچک لترال و با گاید فلوروسکوپی، یک پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم گذاشته شد. شکستگی پوبیس به توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک فیکس شد.
رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.



در گرافی رخ بالا دو پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. هر دو پیچ full threaded و همراه با واشر و بصورت Cannulated بوده و از دیواره لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک وارد ساکروم شده اند. پیچ بالایی بصورت مایل به مهره S1 وارد شده و پیچ پایینی بصورت عرضی واره مهره S2 شده است. برای فیکسیشن شکستگی های پوبیس از یک اکسترنال سوپراپوبیک استفاده شده است. این نوع اکسترنال فیکساتور با ورود به استخوان محکم بالای استابولوم قدرت بسیار بیشتری نسبت به اکسترنال فیکساتورهای سنتی لگن که در آنها شنز ها در کرت ایلیاک گذاشته میشوند بدست میدهند. این اکسترنال فیکساتور از دو شنز اسکرو 5 میلیمتر تشکیل شده که از AIIS ها بصورت مایل به استخوان محکم بالای استابولوم و Sciatic buttress وارد میشوند. این شنز ها در خارج از لگن به توسط دو کلامپ به یک fiber carbon curve rod متصل میشوند و پایداری محکمی را برای شکستگی قدام حلقه لگنی ایجاد میکنند.



به علت دیسمورفیسم در ساکروم، پیچ مهره اول بصورت مایل از پایین به بالا و از پشت به جلو گذاشته شده تا آسیبی به فورامن و کانال عصبی مهره وارد نکند. پیچ دوم بصورت عرضی دقیقا در وسط مهره دوم ساکروم گذاشته شده است.



در این نمای اینلت مسیر حرکت پیچ های مهره اول و دوم ساکروم و محل قرار گرفتن شنزهای سوپرااستابولار دیده میشوند.
همانطور که گفته شد گذاشتن پیچ در مهره اول و دوم ساکروم باید زیر گاید فلوروسکوپی انجام شود. در زیر دو تصویر فلوروسکوپی بیمار که حین گذاشتن پیچ ها تهیه شده دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.



در این تصویر ورود پیچ کانولیتد بر روی گاید پین و در مهره اول ساکروم دیده میشود.



و تصویر فوق ورود پیچ دوم را در مهره دوم ساکروم نشان میدهد.
هیچ عمل جراحی لگن بدون بررسی تصاویر سی تی اسکن بعد از عمل کامل نیست. تصاویر رادیوگرافی ساده توانایی محدودی در نشان داده دقت ریداکشن و محل ایمپلمنت ها دارند. سی تی اسکن میتواند با دقت میلیمتری محل پیچ ها را نسبت به عناصر مهم استخوانی نشان دهند.
در زیر تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار بعد از انجام جراحی دیده میشوند.





دو کات آگزیال بالا محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد. این پیچ ها از کورتکس لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک به درون جسم مهره وارد شده اند. مسیر پیچ همان طور که دیده میشود از پشت به سمت جلو است. محل قرار گیری پیچ نسبت به کانال عصبی دیده میشود.



در این کات مسیر پیچ مهره دوم ساکروم و موقعیت آن نسبت به کانال عصبی دیده میشود.







کات های آگزیال بالا محل قرار گیری شنز اسکروها را نشان میدهند.



کات بالا از زاویه ای بین آگزیال و کرونال تهیه شده و مسیر پیچ مهره دوم ساکروم در آن دیده میشود.



کات فوق در پلان کرونال بوده و پیچ مهره دوم را نشان میدهد.



کات بالا مسیر پیچ مایل مهره اول را که از بالای فورامن و کانال عصبی عبور میکند نشان میدهد.
تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پیچ ها و اکسترنال فیکساتور را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.



تصویر بالا محل ورود دو پیچ ایلیوساکرال را که با دو واشر از کورتکس لترال ایلیوم وارد میشوند را نشان میدهد. شنز اسکرو سمت راست که کمی بالاتر از AIIS وارد ایلیوم شده است در تصویر دیده میشود.



این تصویر بازسازی شده رخ، محل دو پیچ ایلیوساکرال و محل دو شنز اسکرو را نشان میدهد.



تصویر اینلت بالا مسیر مایل شنز اسکرو ها و مسیر مایل پیچ مهره اول را نشان میدهد.



تصویر اوتلت بالا محل قرار گیری دو پیچ ایلیوساکرال نسبت به فورامن ها را نشان میدهد.


دو تصویر ابتوراتور و ایلیاک ویو مسیر دو شنز اسکرو را که از بالای سیاتیک ناچ عبور میکنند را نشان میدهد.



تصویر لترال مسیر شنز اسکرو ها و محل قرار گرفتن سر پیچ های ایلیوساکرال را نشان میدهد.


دو تصویر بالا مسیر و محل پیچ های ایلیوساکرال را با بزرگنمایی بیشتر نشان میدهد.
 برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است. حجم این فایل ها هر کدام حدود یک مگا بایت است و در صورتیکه از خطوط Dial up استفاده میکنید دانلود و نمایش هر کدام ممکن است 5-3 دقیقه طول بکشد. توجه داشته باشید که برای نمایش فیلم، نرم افزار flash player باید در رایانه شما نصب شده باشد. اگر فیلم نمایش داده نمیشود اینجا کلیک کرده و دستورالعمل ها را اجرا کنید.