نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
بیمار مرد ۲۹ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در سمت چپ لگن شده است. بعد از تصادف قادر به راه رفتن نبوده و وی را به یک مرکز درمانی ارجاع میدهند. در رادیوگرافی اولیه تهیه شده از لگن بیمار شکستگی استابولوم مشخص شده است. بیمار جهت ادامه درمان به مرکز دوم ارجاع داده میشود.
در بدو ورود به مرکز دوم، همودینامیک بیمار طبیعی بوده و شکستگی در اندام های دیگر وجود نداشته است. در معاینه عصبی پارزی عصب پرونئال در طرف چپ مشاهده شده است. در زیر رادیوگرافی لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.
در تصویر فوق مشکلات زیر دیده میشود
- روی هم افتادن سایه سر استخوان ران و لبه بالایی استابولوم که نشانه دررفتگی مفصل است
- فاصله گرفتن سر استخوان ران از لبه داخلی استابولوم که نشانه دررفتگی مفصل است
- تکه بزرگ هلالی در بالا و بیرون سر استخوان ران که معمولا نشانه شکستگی لبه خلفی استابولوم است
- تکه ریز استخوان در زیر سر استخوان ران که نشانه خرد شدگی شکستگی است
- ناهماهنگی در لبه حفره لگن در ناحیه پلویک بریم که میتواند نشانه آسیب در یکی از ستون های استابولوم باشد
بیمار با تشخیص دررفتگی مفصل ران به اطاق عمل برده شده و مفصل وی جااندازی شد. تصویر رادیوگرافی لگن بیمار بعد از جااندازی در زیر دیده میشود.
در تصویر فوق علائم دررفتگی دیده نمیشوند و جااندازی صورت گرفته است ولی علائم شکستگی همچنان دیده میشوند. در هر شکستگی استابولوم باید کل لگن بیمار به توسط سی تی اسکن بررسی شود. در زیر کات های سی تی اسکن بیمار به ترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند.
تصویر فوق یک کات از سی تی اسکن در بالای استابولوم را نشان میدهد. در این تصویر دیده میشود که کورتکس خلفی شکسته شده و قطعه ای از آن به سمت بیرون جابجا شده است. نقاطی از افزایش دانسیته استخوان کنسلوس در زیر محل شکستگی دیده میشود.
در تصویر فوق جابجایی دو تکه استخوانی از پشت ستون خلفی دیده میشود. در این کات به وضوح دیده میشود که استخوان کنسلوس زیر شکستگی متراکم تر شده است. این افزایش تراکم از علائم مارژینال ایمپکشن است.
در تصویر بالا جابجایی بیشتر قطعات دیده میشود. قطعه ایمپکت شده در استخوان کنسلوس هم قابل مشاهده است. نکته مهم در این کات اینست که قطعه جابجا شده که در مدیال قرار گرفته است قسمتی از لبه ستون خلفی است. به این ترتیب مشخص میشود که ستون خلفی دچار شکستگی شده است.
تصویر فوق شکسته شدن سه قطعه را نشان میدهد. قطعه جدید اضافه شده همان قطعه ایمپکت شده است.
در تصویر فوق دیده میشود که قطعه ایمپکت شده با قطعه خلفی میانی یکی شده است.
در تصویر فوق افزایش دانسیته استخوان کنسلوس در ستون خلفی نشانه مارژینال ایمپکشن است.
تصویر بالا ایمپکشن را حتی در ناحیه ایسکیوم نشان میدهد.
و این تصویر که پایینترین کات است محل خالی ستون خلفی که قطعاتی از آن جدا شده اند را نشان میدهد. پس قطعات به سمت بالا جابجا شده اند.
برای درک بهتر شکل شکستگی در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی سی تی اسکن دیده میشوند.
در تصویر بالا دیده میشود که دو قطعه بزرگ در بالا و یک تکه کوچک در پایین از لبه خلفی استابولوم کنده شده اند.
در این تصویر دیده میشود که یکی از قطعات در واقع دو قسمتی است. از طرف دیگر یکی از قطعات که در خلف قرار گرفته است در واقع ستون خلفی استابولوم را درگیر کرده است.
خط شکستگی در بالای اسپاین ایسکیوم به لبه خلفی ستون خلفی گسترش پیدا کرده و در بالای قطعه هم همین اتفاق افتاده است. این نوع شکستگی را هم میتوان یک شکستگی لب خلفی همراه با ستون خلفی نامید و هم یک شکستگی گسترده لب خلفی.
تصویر فوق لگن را از سمت پشت نشان میدهد.
در این تصویر دیده میشود که خط شکستگی که از بالای اسپاین ایسکیوم عبور کرده تمام کوادری لترال پلیت را درگیر کرده و به ستون قدامی استابولوم هم میرود. این نشانه یک شکستگی بدون جابجایی عرضی استابولوم است. در تصاویر زیر برای دید بهتر فقط یک همی پلویس دیده شده و سر استخوان ران از تصاویر حذف شده است.
در تصویر بالا یک قطعه بزرگ بالایی و یک قطعه کوچک در پایین و یک قطعه داخلی که ایمپکت شده است دیده میشود.
در بالا قطعه ایمپکت شده بهتر دیده میشود.
در تصویر بالا سه قطعه شکسته شده دیده میشوند.
تصویر بالا شکستگی بدون جابجایی عرضی استابولوم را بهتر نشان میدهد. یک قطعه کوچک هم از سطح داخلی کوادری لترال پلیت جدا شده است.
در سه تصویر بالا شکل قطعات شکسته شده با بزرگنمایی بیشتر دیده میشوند.
با در نظر گرفتن تصاویر فوق بیمار دچار یک شکستگی خرد شده لب خلفی همراه با مارژینال ایمپکشن شده که به ستون خلفی هم گسترش پیدا کرده است. همراه با آن یک شکستگی بدون جابجایی عرضی هم وجود دارد.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، دو فیلم به توسط سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده که آنها را میتوانید در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم دچار یك شكستگی چند تكه گردیده است. دو قطعه بزرگ شكستگی و چند تكه كوچكتر وجود دارند. مارژینال ایمپكشن شدیدی در ستون خلفی استابولوم دیده میشود.
در این فیلم كه از نمای نزدیك، حفره استابولوم را نشان میدهد دیده میشود كه بجز دو قطعه بزرگ و چند قطعه كوچكتر كه از لب خلفی استابولوم كنده شده اند دو قطعه بزرگ مارژینال ایمپكشن هم وجود دارند كه در ستون خلفی فرو رفته اند.
درمان
در قسمت قبلی به این نتیجه رسیدیم که بیمار دچار شکستگی چند تکه و خرد شده لبه خلفی استابولوم با جابجایی زیاد همراه با مارژینال ایمپکشن است. این شکستگی ها همیشه نیاز به عمل جراحی برای جااندازی قطعات شکستگی و فیکساسیون آنها دارند.
اپروچ به شکستگی از خلف است. بیمار چهار روز بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت. در این مدت اندام تحتانی در طرف چپ به توسط یک پین دیستال ران تحت کشش اسکلتال قرار داشت. به بیمار از بدو ورود آنتی کواگولان تجویز شد.
در زیر تصاویر بعد از جراحی بیمار دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر میتوان نمای بزرگتری از آن را مشاهده کرد
در تصویر بالا دیده میشود که شکستگی به توسط دو پلاک بازسازی فیکس شده است. هر پلاک در پایین به توسط دو پیچ به ایسکیوم متصل شده و در بالا هم پلاک ها با دو و سه پیچ به ایلیوم محکم شده اند. پیچ های یک پلاک به قدر کافی بلند هستند تا در تمام طول ایسکیوم وارد شوند.
در بالا نماهای ابتوراتور و ایلیاک دیده میشوند.
بعد از هر جراحی استابولوم باید سی تی اسکن از لگن بیمار انجام شود تا دقت جااندازی و مجل دقیق پیچ ها مشخص شوند. رادیوگرافی معمولی دقت کافی را در این زمینه ندارد و جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است از دید رادیوگرافی ساده پنهان بمانند در حالیکه یک جابجایی چند میلیمتری میتواند منجر به بورز آرتروز زودرس شود.
در زیر کات های سی تی اسکن لگن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند.
برای دیدن بهتر ایمپلنت ها و شکستگی تصاویرسی تی اسکن با بازسازی سه بعدی لگن بیمار بعد از جراحی گذاشته شده است.
در تصاویر فوق حفره ای در پشت تروکانتر بزرگ دیده میشود. این حفره محلی است که گرافت استخوان از آنجا گرفته شده است. جااندازی قطعه ایمپکت شده لب خلفی با استئوتومی صورت میگیرد و بعد از استئوتومی باید پشت آن را گرافت گذاشت تا جابجایی بعدی ایجاد نشود. گرافت را میتوان از تروکانتر بزرگ تهیه کرد.
تصاویر زیر یک همی پلویس را نشان میدهد که در آن سر استخوان ران حذف شده تا بتوان داخل حفره استابولوم را بهتر مشاهده کرد.
در تصاویر بالا دیده میشود که قطعه شکسته شده در پایین استابولوم خارج شده است. این قطعه از یک طرف به علت کوچکی قابل فیکس کردن نیست و از طرف دیگر در قسمتی از استابولوم که تحمل وزن میکند قرار ندارد پس درمان مناسب برای آن خارج کردن قطعه است.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار به توسط تصاویر سه بعدی سی تی اسکن تهیه شده که در زیر وجود دارند.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی چند تكه ای لب خلفی استابولوم به توسط دو پلاك 7 و 8 سوراخه بازسازی فیكس شده است. حفره ای كه در تروكانتر بزرگ دیده میشود محل دهنده گرافت است. این گرافت در پشت قطعات مارژینال ایمپكشن كه استئوتومی و جااندازی میشوند قرار خواهد گرفت.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی لبه پشتی استابولوم به توسط دو پلاك 7 و 8 سوراخه فیكس شده است. به علت تكنیك خاصی كه در تهیه این فیلم بكار رفته است استخوان شفاف نشان داده شده و میتوان مسیر پیچ ها و پلاك ها را دید. دو پیچ بلند در پلاك 8 سوراخه به درون استخوان ایسكیوم رفته و پلاك را به آن محكم میكنند.
این فیلم یك طرف لگن بیمار را نشان میدهد و در آن تصویر سر استخوان ران حذف شده تا درون حفره استابوولم به خوبی دیده شود. در این فیلم دیده میشود كه قطعات شكسته شده و بخصوص قطعات مارژینال ایمپكت شده جااندازی شده اند. خط شكستگی به ستون قدامی استابولوم هم كشیده شده كه نشان دهنده اینست كه بیمار یك شكستگی عرضی هم دارد.
در فیلم دیده میشود یك قطعه در پایین استابولوم كه در تحمل وزن بیمار تاثیری نداشته و اتصالات بافت نرم آن از بین رفته از محیط خارج گردیده است.
در این فیلم كه درون استابولوم را از یك نمای بسیار نزدیك نشان میدهد دیده میشود كه خط شكستگی به ستون قدامی انتشار یافته و این نشان دهنده وجود یك شكستگی عرضی استابولوم همراه با شكستگی لب خلفی است.
قطعات شكسته شده و بخصوص قطعات مارژینال ایمپكشن جااندازی شده و قطعه پایین لبه خلفی استابوولم كه لوز بوده و اتصال بافت نرم نداشته كنار گذاشته شده است.